Методы несъёмного протезирования зубов
Протезирование – это метод лечения пациентов с заболеваниями жевательно – речевого аппарата с помощью ортопедических замещающих и формирующих аппаратов с лечебной и профилактической целями. Оно осуществляется съемными и (или) несъемными конструкциями. В первом случае пациент может либо самостоятельно удалять ее из полости рта и надевать обратно (классическое протезирование пластиночными или бюгельными протезами), либо такую возможность имеет врач в условиях клиники (так называемое условно–съемное протезирование на имплантатах). Во втором случае происходит винтовая или цементная фиксация к основе (культя зуба, внутрикорневая вкладка, имплантат) – временная, а затем постоянная.
Для определения метода восстановления коронковой части используют индекс разрушения окклюзионной поверхности зуба – ИРОПЗ (площадь здорового зуба принимается за 1,0):
- 0,55–0,6 – изготавливается вкладка;
- 0,6–0,8 – изготавливается искусственная коронка;
- Более 0,8 – изготавливается штифтовая культевая вкладка и искусственная коронка.
Также существует еще один подход – сравнить величину пораженных тканей с расстоянием между вершинами бугорков (intercuspidal distance) – если оно не превышает 1/3, показана вкладка, иначе – коронка для круговой защиты оставшихся стенок зуба от возможного перелома.
Вкладка
Вкладка – это микропротез, применяемый для замещения дефектов зуба и восстановления анатомической формы коронок. Может служить опорой мостовидного протеза малой протяженности (так называемый maryland bridge), шинирующей конструкции.
Показания к изготовлению:
- Патологии твердых тканей зуба, которые не могут быть замещены путем пломбирования: кариес, повышенная стираемость, клиновидные (абфракционные) дефекты, переломы коронок, гипоплазия эмали, флюороз;
- Дефекты зубного ряда в 1–2 зуба (как фиксирующий элемент во временных конструкциях удлиненного срока службы);
- Патологическая подвижность зубов (шинирующие элементы при ортопедическом лечении пародонтита – воспаления околозубных тканей).
Преимущества вкладок перед прямыми реставрациями («пломбами»):
- Исключение неправильного формирования полости (на модели и в зубе будет иметь плотный точный контакт со стенками и единственное направление введения за счет отвесных стенок и плоского дна);
- Возможность более точного и правильного восстановления правильной анатомической формы и индивидуальных особенностей коронки, функциональной составляющей (жевание);
- Качественное восстановление контактного пункта – части коронки, контактирующей с соседними зубами (оптимальная форма и положение, гладкость) – это важно для здорового состояния десен;
- Возможность дополнительной коррекции до фиксации (визуально, рентгенологически, инструментально);
- Высокая цветостабильность и прочность.
Ограничения и противопоказания:
- Очень глубокие и труднодоступные полости (погруженные под десну);
- Низкая естественная коронка.
Классификация:
- Inlay – полностью окружены твердыми тканями зуба;
- Onlay – перекрывают внутренние скаты бугорков (защитная накладка);
- Overlay – охватывает все поверхности, кроме одной (как правило, наружней);
- Pinlay – укрепляется в тканях с помощью штифта(ов).
Для изготовления вкладок используют: сплавы металлов (кобальт–хромовый, серебряно–палладиевый, золотой), композитные материалы, керамические массы, оксид циркония.
Клинико – лабораторные этапы изготовления вкладки (непрямой метод):
- Создание полости в пределах эмали и дентина с профилактическим расширением для избегания вторичного кариеса;
- Получение оттиска и моделей;
- Изготовление восковой репродукции будущей конструкции;
- Перевод в постоянный материал (литье, обжиг, фрезерование, прессовка);
- Проверка точности изготовления на модели и в клинике, фиксация.
При прямом методе изготовления формирование из воска происходит непосредственно в подготовленной в зубе полости. Чаще используется непрямой метод.
Искусственная коронка
Искусственная коронка – разновидность несъемных протезов из сплавов металлов, фарфора, полимерных, композитных материалов или их комбинаций, предназначенная для покрытия клинической коронки естественного зуба. Они восстанавливают анатомическую форму зуба, межальвеолярную высоту – расстояние между челюстями и препятствуют дальнейшей убыли твердых тканей.
Показания к протезированию искусственными коронками:
- Обширные дефекты зубов травматического или кариозного происхождения при невозможности пломбирования или протезирования вкладками, облицовками;
- Повышенная стираемость зубов, клиновидные дефекты;
- Аномалии формы и/или положения зубов;
- Врожденные нарушения структуры твердых тканей (гипоплазия и аплазия эмали – меньшее, чем в норме количество или полное отсутствие);
- Изменение цвета зубов;
- Улучшение фиксации съемных протезов (создание выраженной формы с расширением и сужением к шейке для лучшего соединения с удерживающими элементами).
Кроме того, коронки используются в качестве опорных элементов мостовидных, съемных протезов, ортодонтических и челюстно–лицевых аппаратов, кламмеров съемных протезов.
Назначение искусственных коронок:
- Восстановительные – воссоздание анатомической формы зуба, цвета и функции;
- Опорные;
- Шинирующие – объединенные в группы и служащие для иммобилизации подвижных зубов;
- Профилактические – встречные коронки на зубы верхней и нижней челюсти (антагонисты) для предупреждения прогрессирования повышенной стираемости.
По технологии искусственные коронки могут быть литые, штампованные, полученные путем обжига или прессования керамической массы, полимеризации пластмасс или композиционных материалов, фрезерования.
По материалу они являются цельнометаллическими (сплавы благородных или неблагородных металлов), фарфоровыми, керамическими, полимерными, композитными, комбинированными (металлополимерными, металлокерамическими, композиционно–стекловолоконными). Как правило, материал коронки охватывает культю со всех сторон (полные коронки).
Выбор материала и технологии зависят от задач индивидуальной клинической ситуации.
Для их применения требуется подготовка зубов – препарирование – создание формы культи, которая обеспечит возможность наложения и фиксации, а также правильные отношения с краем десны и соседними зубами. Удержание происходит за счет слоя фиксирующего цемента.
Необходимость удаления твердых тканей является, пожалуй, единственным неустранимым недостатком данной технологии. Ограничения в применении коронок могут быть обусловлены патологией прикуса, повышенным тонусом жевательной мускулатуры, наличием разнородных металлов в полости рта, аллергическими реакциями на материалы, молодым возрастом.
Протезирование на имплантатах в общих чертах сходно с таковым на естественных зубах (имплантат – искусственный аналог корня, на который через переходник – абатмент или непосредственно крепится коронка). Единственным отличительным признаком будет невозможная на естественных зубах винтовая фиксация.
Достоинства искусственных коронок:
- Повышение физико – механических характеристик коронки естественного зуба за счет кругового охвата зубной культи единой прочностной конструкцией;
- Возможность воспроизведения или коррекции внешнего вида коронки в желаемом направлении;
- Возможность выполнить функцию опорного элемента несъемного или съемного протеза.
Обобщенная последовательность этапов изготовления искусственных коронок (после этапов обследования, определения показаний, выбора типа и подготовительных мероприятий) на естественные зубы:
- Определение цвета;
- Получение оттисков и диагностических моделей (по потребности – например, при сильном разрушении коронки и необходимости предварительного моделирования для получения временных коронок, наклоне зуба);
- Препарирование в соответствии с типом коронки и клинической ситуацией;
- Получение окончательных (рабочих) оттисков;
- Фиксация временных коронок;
- Получение рабочих моделей;
- Моделирование коронки из воска;
- Замена воска конструкционным постоянным материалом;
- Припасовка на модели, оценка и коррекция;
- Припасовка в полости рта, оценка и коррекция;
- Временная и постоянная фиксация.
Соответственно, при протезировании на имплантатах при снятии оттисков будет фиксироваться положение последних в челюстях с помощью трансферов (слепочных модулей).
Виниры
Особой разновидностью коронки можно считать виниры – облицовки, покрывающие наружную поверхность зубов передней группы и восстанавливающие их форму и цвет. Эту конструкцию отличает щадящее препарирование (в пределах эмали) или вообще его отсутствие (люминиры) и применение в т.н. эстетической зоне – участке зубной дуги, видимой при разговоре и улыбке. Толщина зависит от материала, технологии изготовления и клинической ситуации, варьируя от 0,3 до 1 мм.
В зависимости от технологии различают полупрямые виниры и непрямые виниры. Обе разновидности изготовляют на модели в лаборатории (в первом случае – из клинического композита (который используют для «пломб»), во втором – из лабораторного материала). Временные виниры изготавливают из пластмассы и используют для защиты препарированных зубов и эстетической коррекции на период изготовления постоянных.
Показания к применению:
- Изменения цвета зубов (дисколориты);
- Дефекты поверхности зуба – прокрашенные трещины, некариозные поражения, выходящие за середину вестибулярной поверхности;
- Промежутки между зубами (диастема, тремы) – при нежелании ортодонтической коррекции или как рецидив лечения;
- Травма зубов (отлом угла коронки);
- Стираемость по режущему краю.
Противопоказания к применению:
- Невозможность сохранить более половины эмали при препарировании или сильная разрушенность коронки;
- Зубы с удаленной пульпой;
- Парафункции жевательных мышц – нефункциональные сокращения (скрежетание, стискивание);
- Патологические виды прикуса;
- Кариозные поражения и/или пломбы/реставрации;
- Временные зубы;
- Неудовлетворительная гигиена полости рта;
- Наследственная неполноценность строения эмали;
- Острые или обострения хронических заболеваний полости рта, сопровождающихся образованием и выделением воспалительной жидкости (временное).
Методики изготовления:
- Литьевое прессование с последующим спеканием керамической массы (Dicor, IPS Empress);
- Вакуумный обжиг на огнеупорной моделе (рефракторе);
- Фрезерование на станке с компьютерным управлением из готовых заводских блоков – CAD/CAM (computer aided design and manufacturing) – системы Cerec, Everest Procera, Cercon и массы In–Ceram, Vollceram, Hi–Ceram.
Являясь разновидностью коронки, винир имеет практически идентичные преимущества и клинико – лабораторные этапы изготовления. Ввиду особой эстетической ценности переднего отдела зубного ряда желательно соблюдение фотопротокола, подразумевающего фиксацию изображения лица пациента в фас и профиль, улыбки, характера смыкания зубных рядов в переднем отделе и каждый из них по отдельности на контрастном фоне. Эта информация полезна для врача и особенно техника с целью планирования этого вида конструкции.
Кариес, повышенная стираемость или травма часто приводят к практически полному разрушению коронки зуба с сохранением его корня или корней. Восстановление коронки зуба при его отсутствии осуществляется с помощью искусственных коронок на литых культевых штифтовых вкладок – ЛКШВ. Эта конструкция состоит из штифта, цементируемого в подготовленной части корневого канала и искусственной культи. Они отлиты единым массивом из золотого, серебряно–палладиевого или кобальт–хромового сплава.
Требования к корню для протезирования:
- Хорошая проходимость канала на всем протяжении;
- Герметичное пломбирование верхушечной части и отсутствие патологических изменений вокруг корня;
- Достаточная длина (в два раза длиннее коронки);
- Достаточная толщина стенок для противостояния жевательному давлению и их твердость;
- Устойчивость корня;
- Наличие наддесневой части как минимум 2 мм.
Преимущества конструкции:
- Возможность замены искусственной коронки без необходимости удаления штифта (этим они выгодно отличаются от применявшихся ранее штифтовых зубов, в которых искусственная коронка и культя представляли собой одно целое);
- Возможность использовать культю для опоры мостовидного протеза при удалении соседнего зуба;
- Возможность протезирования мостовидным протезом ограниченных корнями включенных дефектов (при непараллельности каналов и штифтов возможно наложение протеза за счет параллельности стенок культей).
После создания искусственной культи со штифтом и фиксации в канале корня обычным способом проводят весь комплекс мероприятий и манипуляций в соответствии с протезированием искусственными коронками.
Мостовидные протезы
При малых и средних дефектах зубного ряда (отсутствие зубов) для ортопедического лечения применяют мостовидные протезы – конструкции, имеющие две или более опоры на зубах, расположенных по обе стороны дефекта зубного ряда и передающие жевательное давление на пародонт опорных зубов. При этом условия распределения жевательной нагрузки благоприятны и осуществляются в естественных условиях на предназначенные для этого структуры.
Наилучшие результаты достигаются при замещении промежуточной частью одного–двух зубов одной функциональной группы (в этом случае у опорных зубов остается запас резервных сил). Исключение из этого правила – замещение резцов верхней челюсти с опорой на клыки (особое положение последних на углах зубной дуги и самые длинные корни среди зубов позволяют выдерживать разнонаправленную нагрузку) или боковых зубов также с опорой на клык спереди.
Термин заимствован из техники и применяется ввиду формального принципиального сходства.
Мостовидный протез состоит из тела (промежуточной части) и опорных элементов, в качестве которых чаще всего выступают искусственные коронки, реже полукоронки, вкладки. При наличии опорных элментов только с одной стороны протез называется консольным. Последние допустимы в качестве временных конструкций, если опорный зуб массивнее и прочнее восстанавливаемого (первый моляр – второй премоляр, центральный резец верхней челюсти – боковой резец верхней челюсти). Это объясняется неблагоприятными опрокидывающим и крутящим моментами, возникающими при вертикальной и горизонтальной нагрузками.
Промежуточная часть создается из материалов:
- Сплавов благородных или неблагородных металлов;
- Полимеров, компомеров, ситалла;
- Стекловолокна, облицованного компомерами;
- Сплавов металлов, облицованных полимерными, компомерными материалами, фарфоровыми массами.
По способу создания каркаса мостовидные протезы бывают:
- Цельнолитые – опорные элементы и промежуточная часть отливаются одновременно;
- Паяные – опорные элементы и промежуточная часть готовятся отдельно и соединяются припоем в единую конструкцию.
Деталям мостовидного протеза придают обтекаемые очертания, делают бугорки умеренно выраженными для того, чтобы не препятствовать движениям челюсти. В случае использования для шинирования особенно важной становится жесткость конструкции.
Требования к опорным зубам:
- Правильные окклюзионные отношения (смыкание, прикус);
- Достаточная высота клинических коронок;
- Здоровый пародонт.
Заболевания пародонта, состояния после лечения периодонтита, резекция верхушек корня, атрофия альвеолы, подвижность требуют увеличения количества опорных зубов. Обычно же оно равно количеству отсутствующих плюс один. Главной особенностью при препарировании зубов является создание взаимной параллельности культей опорных зубов.
Ограничения при использовании мостовидных протезов:
- Дефекты большой протяженности, ограниченные зубами с различной функциональной ориентировкой;
- Патологическая подвижность дистальной опоры включенного дефекта;
- Низкие клинические коронки зубов, ограничивающие дефект;
- Нельзя объединять мостовидным протезом естественный зуб и имплантат – последний должен оставаться неподвижным для нормального функционирования, естественные же зубы в норме обладают микроподвижностью, также необходимой для их деятельности.
Преимущества мостовидных протезов:
- Отсутствие недостатков и неудобств съемной конструкции;
- Более приемлемы пациентами физиологически и психологически (малый размер и площадь контакта);
- Более быстрая адаптация по сравнению со съемными протезами;
- Хорошие функциональные свойства и максимально полное восстановление жевательной функции;
- Приемлемая или высокая эстетика.
